Прививка после болезни и ревакцинация: нужно ли это и как скоро?

Власти в России все активнее заставляют население прививаться. В Москве для непривитых людей закрывается доступ в рестораны и кафе, а в Краснодарском крае с 1 августа невакцинированные россияне не смогут заселиться в гостиницы и пансионаты. Власти призывают прививаться переболевших и повторно сделать прививку тем, кто вакцинировался более полугода назад. Как и когда этим людям лучше прививаться?

В России быстро распространяются новый штамм коронавируса «Дельта»: в четверг было выявлено более 20 тысяч заболевших в России в целом, а в Москве в день госпитализируют около 2 тысяч человек.

Ответом на это стала стала кампания по вакцинации: региональные власти вводят обязательную вакцинацию для различных категорий работников, а людям без прививки ограничивают доступ к различным услугам, включая рестораны, кафе, плановую медицинскую помощь и даже отдых на курортах Краснодарского края.

В Москве наличие антител не считается достаточной защитой: попасть в кафе или ресторан смогут только те, кто переболел менее чем полгода назад. Остальным власти советуют привиться.

Мэр Москвы Сергей Собянин заявил, что сделал уже третью прививку от коронавируса. По этому пути пошел и губернатор Московской области Андрей Воробьев. Он еще в начале июня рассказал Би-би-си, что у него начали снижаться антитела, поэтому он думает о ревакцинации.

Российский минздрав только начал работу над протоколами ревакцинации. У многих переболевших и привитых россиян на этом фоне возник вопрос — действительно ли нужно прививаться или принятые властями меры избыточны? И правда ли спустя полгода нужно ревакцинироваться? Русская служба Би-би-си с помощью экспертов попыталась ответить на эти вопросы.

Еще несколько месяцев назад российские власти не рекомендовали прививаться переболевшим. Однако теперь в минздраве заявляют, что в период подъема заболеваемости (как сейчас) нужно прививаться спустя полгода после выздоровления. Такие же рекомендации ведомство дало и в отношении ранее привитых — правда, пока неясно, с какого момента отсчитывать дату новой вакцинации.

«Пока видим, что в период эпидемического подъема это [вакцинацию от коронавируса] нужно будет делать через шесть месяцев — как переболевшим, так и вакцинированным ранее», — цитирует 21 июня заявление главы минздрава Михаила Мурашко «Интерфакс». По его словам, в спокойной эпидемиологической ситуации достаточно будет вакцинации раз в год.

Глава московского департамента здравоохранения Алексей Хрипун 22 июня заявил, что через полгода после болезни ревакцинация необходима вне зависимости от уровня антител.

«Это [уровень антител] совершенно неважно — по той простой причине, что актуальный штамм коронавируса требует высоких титров, а они возможны только при вакцинации», — пояснил Хрипун.

О необходимости прививать переболевших говорят не только в России, но и в Европе и США. Здесь собраны данные Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) о рекомендациях, которые дают в странах Европы. В большинстве стран прививаться рекомендуют одной дозой вакцины, через три-восемь месяцев после болезни.

В Центрах по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) также считают, что прививать переболевших нужно. В случае лечения антителами или если в анамнезе имеется мультисистемный воспалительный синдром, ведомство рекомендует отложить вакцинацию на три месяца. Других причин для откладывания вакцинации CDC не обозначает.

«Дело в том, что новый вирус вызывает иммунодефицитное состояние, и у переболевших может не развиться достаточное количество защитных антител, B- и Т-клеток памяти», — говорит Алексей Москалев, доктор биологических наук, главный научный сотрудник Российского геронтологического научно-клинического центра и член научного совета клиники «Атлас». По его словам, вакцины гораздо эффективнее защищают от вируса.

«Антитела, как и любые другие белки в организме, имеют ограниченное время жизни и постепенно исчезают из кровотока. С учетом распространения все новых агрессивных штаммов, имеет смысл поддержать свой запас циркулирующих антител. Это снизит риск повторного заражения и реактогенность вируса, риск тяжелого течения или смертельного исхода», — говорит он.

Все чаще многие медики советуют не ждать снижения уровня антител и прививаться уже через несколько месяцев спустя после болезни. Москалев объясняет, что раньше некоторые предполагали, что если человек после болезни привьется, то может ухудшить ситуацию: если он заболеет еще раз, то вирус будет быстрее размножаться, и человек перенесет болезнь тяжелее, но «это предположение не подтвердилось».

Чтобы точно ответить на вопрос о том, нужно ли прививаться переболевшим и когда это нужно делать, с точки зрения доказательной медицины надо провести исследование: наблюдать за переболевшими людьми, которые заболевают повторно, и выяснить, когда частота заболевания (и его тяжесть), станет у них приближаться к значениям, наблюдаемым у ранее не болевших и невакцинированных людей, объясняет молекулярный биолог, профессор Ратгерского университета и Сколтеха Константин Северинов. Пока такого исследования не проводилось.

Рекомендации ведомств о необходимости прививки после 3-6-8 месяцев после болезни опираются на результаты измерения количества антител к коронавирусу у переболевших, отмечает он.

Ученые уже попытались сравнить, как заболевают коронавирусом те, кто переболел, и вакцинированные. Такое исследование провели на базе Кливлендской клиники в США. Пока оно опубликовано в виде препринта и не прошло экспертную оценку. Согласно этому исследованию, польза от прививки для переболевших не была обнаружена. Испытуемые — как вакцинированные, так и переболевшие — одинаково успешно не заболевали. Правда, там говорится только о пациентах с симптомами.

Однако осутствие пользы от вакцинации переболевшим показано именно в тех условиях, где было проведено исследование, отмечает в своем посте в «Фейсбуке» врач-терапевт медицинского центра «Содалитас» в Литве Игорь Соколов. Исследование шло пять месяцев, в Кливленде на тот момент индийcкий штамм если и был, то он точно не был преобладающим. Поэтому проводить аналогию с нынешними реалиями ему кажется не совсем корректным.

Есть и другие исследования, которые показывают, что антитела, которые производятся в ответ на вакцины, более эффективно защищают от коронавируса.

«Мне видится, что самая надежная позиция у EMA (Европейского медицинского агентства) — после болезни вакцинация может быть отложена на шесть месяцев», — пишет Соколов. Он уточнил в беседе с Би-би-си, что это не официальная рекомендация, а скорее частая практика.

Соколов также отмечает, что, если человек сделал анализ и нашел у себя антитела, не будучи в курсе, что болел, прививаться все равно нужно. Он это объясняет тем, что, например, точно нельзя понять, как много времени прошло с болезни и что сейчас происходит с антителами — они растут или падают. Если, конечно, не идет речь о ситуации, когда антител действительно много — тогда вакцинацию можно отложить

Ответ на вопрос, стоит ли прививаться, если вирус все равно мутирует (ведь вакцины разрабатывались к первоначальному, уханьскому штамму), есть в этом материале Би-би-си. Коротко — прививаться нужно. Эффективность вакцин в отношении новых штаммов может падать, но все равно остается высокой. Именно быстрый рост числа вакцинированных может помешать вирусу мутировать дальше.

«В сегодняшней ситуации правильный выбор — это любая действующая вакцина, которую вы можете получить, которая вам доступна», — считает Анча Баранова, доктор биологических наук, профессор Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона (США), директор Центра по изучению редких заболеваний и нарушений метаболизма Колледжа науки Университета Джорджа Мейсона, эксперт научного совета клиники «Атлас». Баранова считает, что подойдет и «КовиВак». По ее словам, какие-то люди лучше отреагируют на эту вакцину, а другие — на «Спутник». Правильно предсказать, что кому больше подойдет, не получится, считает она.

Другие эксперты, опрошенные Би-би-си, говорят о том, что «Спутник» более надежен. Сейчас это самая распространенная вакцина в России. Третий, последний этап клинических испытаний «Спутника», должен был закончиться 1 мая, а в феврале предварительные результаты работы были опубликованы в журнале Lancet.

В то же время некоторые эксперты мирового уровня выражают озабоченность тем фактом, что разработчики российской вакцины по-прежнему отказываются публиковать исходные данные своего исследования. Кроме того, окончание клинических испытаний «Спутника» было фактически сорвано в феврале, после чего запланированный набор волонтеров был прекращен, так и не завершившись. Судя по информации на сайте clinicaltrial.gov, окончательные результаты работы подведены пока не были.

«Теперь уже очевидно, что наиболее иммуногенным является «Спутник», он дает наибольшее количество защитных антител IgG к S-белку, — говорит Москалев. — В то же время преимуществом «КовиВак» является его минимальная реактогенность, то есть менее выраженные воспалительные побочные эффекты, что может быть актуальным, если человек все еще не до конца восстановился после перенесенного заболевания, либо у него сохраняются маркеры риска тромбозов и аутоиммунных реакций».

Многие в стране ждут состоящий из «убитого» вируса «КовиВак», в Москве он на днях даже закончился. Эта вакцина сделана по самой старой и проверенной технологии — и, по словам московских врачей, действительно вызывает меньше побочных эффектов. Однако, несмотря на почтенный возраст технологии производства, о клинических испытаниях самого «КовиВака» не известно вообще ничего.

Этой информации нет даже на сайте производящего вакцину научного центра имени Чумакова. В списке производимых центром препаратов «КовиВак» на момент публикации этой статьи также отсутствует, а «новости» о нем перепечатаны из информационных агентств. Так что на сегодняшний день это самая загадочная из трех одобренных в России вакцин.

Про эффективность «ЭпиВакКороны» сказать пока можно тоже не очень много. Почти у половины добровольцев, привитых вакциной, разработанной подконтрольным Роспотребнадзору новосибирским «Вектором», через девять месяцев не обнаружили антител к коронавирусу, сообщил 17 июня Ринат Максютов, гендиректор центра. Добровольцы клинических испытаний «ЭпиВакКороны» еще зимой, вскоре после начала исследования, говорили об отсутствии у многих из них антител.

Предварительные результаты I-II фазы клинических испытаний «ЭпиВакКороны» были опубликованы только в журнале «Инфекция и иммунитет». Некоторые активисты выпустили собственные околонаучные разборы статьи, в которых у рецензентов возникло много вопросов к представленным данным.

Кроме того, добровольцы провели и свой эксперимент, попытавшись проверить, защитят ли антитела привитых «ЭпиВакКороной» от вируса, вызывающего Covid-19. Согласно его результатам, ни один из 18 опробованных образцов плазмы нейтрализовать вирус не смог.

В начале июня группа добровольцев опубликовала препринт исследования иммуногенности и потенциальной протективности вакцины «ЭпиВакКорона» на портале Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» Роспотребнадзора. Авторы сделали вывод о том, что «ЭпиВакКорона» неспособна индуцировать образование антител, связывающих S-белок коронавируса, как и выработку вируснейтрализующих антител. Иммунологическую эффективность вакцины авторы оценили на 70% — против 100%, о которых говорили ранее в «Векторе». Представители «Вектора» в комментариях к препринту ответили на доводы авторов, заявив о ссылках на старые источники и отсутствии подтверждений выводам. Добровольцы ответили на их претензии, после чего дискуссия была завершена. В ней участвовал даже вирусолог Анатолий Альтштейн, входящий в докторский состав Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи, разработавшего вакцину «Спутник».

«Нет антител к S-белку, не может быть нейтрализующих антител. На этом следовало бы поставить точку. Как это очень часто бывает, вакцина не получилась. Нет оснований и для продолжения 3-й фазы — и тем более для гражданского оборота продукта», — заявил в комментариях Альтштейн.

«Вероятнее всего, ревакцинация от ковида станет такой же обыденностью, как ежегодная ревакцинация от гриппа. Если титр защитных антител заметно упал, минуло полгода после второй прививки, сейчас, в разгар пандемии, имеет смысл ревакцинироваться, если нет противопоказаний, которые обсуждаются с лечащим врачом», — считает Алексей Москалев.

«Подход, на мой взгляд, зависит от первоначально полученного уровня антител», — рассуждает постдок Школы биологических наук Эдинбургского университета Татьяна Дуднакова. По ее мнению, лучше всего следить за антителами и вакцинироваться повторно раз в полгода или даже в год. Ревакцинация в такой срок вполне оправданна, говорит она, поскольку возникают новые варианты вируса, требующие более быстрого и сильного ответа иммунной системы и большей концентрации антител.

«Правда, вероятной является ситуация, когда вакцинированные люди настолько легко или незаметно станут переносить ковид, что могут стать его разносчиками, поскольку им не придет в голову прерывать социальные контакты. Избежать таких рисков помогут средства индивидуальной защиты и социальное дистанцирование», — напоминает Москалев.

Раньше эксперты предполагали, что «Спутником» нельзя будет привиться дважды, как и любой другой вакциной на аденовирусных векторах, так как к вектору возникает иммунитет, который должен уничтожить его при повторном использовании, не дав искусственно созданному вирусу проникнуть в клетку и запустить производство нужного белка.

Однако сейчас есть данные о том, что ревакцинироваться «Спутником», если вашей первой вакциной была она, все-таки можно. Российские власти говорят о том, что ревакцинироваться нужно только одной дозой, которая известна под названием «Спутник Лайт».

Иммунитет к аденовирусам (которые выступают в качестве вектора) не стойкий, отмечает Татьяна Дуднакова. Аденовирус Ad26 особенно «хорош» с этой точки зрения. Этот аденовирус используется в первой дозе прививки «Спутник Лайт».

«Через 3-4 месяца иммунитет к аденовирусам теряется, — поясняет Дуднакова. — Это увидели в исследовании для ChAdOx1 (известная как AstraZeneca, сделанная по тому же принципу, что и «Спутник», только на аденовирусах шимпанзе — Би-би-си) прицельно, а для Ad26 и Ad5 (используемого в первой и второй дозе «Спутника») дела еще лучше».

В этой публикации, объединившей данные трех исследований, второй укол вакцины делали через 12 недель (это три месяца), а не через стандартный 21 день (три недели). Ученые сделали вывод, что спустя более долгий срок бустер работает лучше, чем при стандартной схеме введения. «То есть уже через три месяца после первой дозы (или два после второй) можно ревакцинироваться точно», — делает вывод Дуднакова.

«В текущих условиях возможна такая схема, — рассказывает Анча Баранова. — Человек ревакцинируется первым уколом «Спутника», через 20 дней (перед вторым уколом) следует измерить антитела (какой именно анализ, нужео сдать, указано здесь), и, если их уровень уже высокий, то можно не делать второй укол. Если антитела повысились, но незначительно, то делаете второй. Если антител нет, то придется ревакцинироваться «КовиВаком». Надеяться на один лишь Т-клеточный иммунитет в данной эпидемиологической ситуации Баранова не советует.

«Пока что вирус развивается неконтролируемо, и у государственных ведомств, по-видимому, нет реальных способов следить за процессом и принимать меры загодя, поэтому они всегда принимаются «задним числом», — говорит Константин Северинов о принятых московскими властями мерах, которые делают вакцинацию в городе по сути обязательной. Он подчеркивает, что, с точки зрения науки, многие действия властей не имеют смысла, но «надо же что-то делать».

«Еще в течение мая у нас была полная «благодать» и нам говорили — как хорошо, что у нас были длинные каникулы, с их помощью мы ковид доконаем окончательно. Потом вдруг выяснилось, что в июне 90% людей заболевают «индийским вариантом» (про который в конце апреля Роспотребнадзор говорил, что его нет вообще). Это показывает, что профильные ведомства просто не контролируют ситуацию и не могут осуществлять эпидемиологический монторинг циркулирующих вариантов вируса в реальном времени», — считает Северинов.

Принятые сейчас в Москве жесткие меры могут сработать уже не так хорошо, как если бы люди равномерно, но в большом количестве прививались с момента начала массовой вакцинации зимой. Вакцина работает в полную силу лишь спустя 42 дня после первого укола. В столице люди выстроились в очереди на прививку, хотя именно в таких условиях высок риск заражения вирусом, от которого укол уже не убережет.

И тем не менее эксперты приходят к однозначному выводу, что только быстрая вакцинация не менее 60% взрослого населения может остановить распространение Covid-19 и его новых штаммов. Мутациям вируса особенно вольготно в той ситуации, которая сложилась в России: малое (чуть более 10%) количество полностью привитых, некоторое число переболевших и значительное число не болевших. Именно наращивание доли вакцинированных эффективной вакциной поможет если не избавиться от ковида, то значительно помешать ему распространяться.